Poniższy wykład był wygłoszony przez bioetyka i lekarza, ks. Grzegorza Kossa w ramach rekolekcji wielkopostnych  „Wybierajcie więc życie! (Pwt30,19)”
Serdecznie dziękujemy Kamili za przepisanie wykładu

Skuteczność jest definiowana jako możliwość osiągnięcia zamierzonego celu. Skuteczność zapłodnienia in vitro jest najczęściej określana z perspektywy osób korzystających z tej metody oraz specjalistów, którzy ją wykonują. Dla tej grupy zamierzonym celem jest uzyskanie ciąży i urodzenie dziecka, a miarę skuteczności stanowi odsetek kobiet poddających się zapłodnieniu in vitro, u których tak zdefiniowany cel zostaje osiągnięty. Metoda zapłodnienia in vitro nie jest skuteczna w 100 %. Oznacza to, że nie wszystkie kobiety, które rozpoczynają procedurę zachodzą w ciążę i rodzą dziecko.

W analizie skuteczności wydaje się również ważne, by z pola widzenia nie stracić perspektywy dziecka (w terminologii biologicznej embrionu/zarodka) poczętego poprzez zastosowanie zapłodnienia in vitro. Stwierdzenie, że metoda nie jest skuteczna w 100 % w odniesieniu do embrionów oznacza, że nie wszystkie powołane do życia zarodki mają szansę na przeżycie na etapie laboratoryjnym, przeniesienie do macicy i rozwój w organizmie kobiety aż do urodzenia. Miarą tak rozumianej skuteczności jest odsetek embrionów powstałych w procedurze zapłodnienia in vitro, które prawidłowo rozwijają się do momentu porodu i przychodzą na świat.

Poniżej zostanie omówione zagadnienie skuteczności metody z punktu widzenia osób starających się o dziecko i specjalistów realizujących tę procedurę. Odpowiedź na pytanie, jaka jest skuteczność zapłodnienia in vitro, może zostać udzielona na wiele sposobów. Zależy ona najpierw od tego, jaki cel do osiągnięcia zostanie przyjęty za kryterium skuteczności. Może nim być np. ciąża biochemiczna (w tym przypadku miarą skuteczności metody jest odsetek kobiet rozpoczynających procedurę,

u których zostanie potwierdzona testem ciąża biochemiczna), ciąża kliniczna (skuteczność to odsetek kobiet, które osiągnęły etap ciąży klinicznej) albo urodzenie dziecka (skuteczność to odsetek kobiet, które urodziły dziecko). Odpowiedź na pytanie o skuteczność zależy również od początkowego punktu odniesienia, który jest brany pod uwagę. Może nim być np. moment przystąpienia do procedury (skuteczność to odsetek kobiet, które rozpoczęły procedurę i u których stwierdzono ciążę/które urodziły dziecko), pobranie komórek jajowych (skuteczność to odsetek kobiet od których pobrano komórki jajowe i u których potwierdzono ciążę/które urodziły dziecko) lub przeniesienie embrionu do organizmu kobiety (skuteczność to odsetek kobiet, do macicy których przeniesiono zarodki i u których potwierdzono ciążę/które urodziły dziecko).

Nietrudno zauważyć, że przy analizie statystyk dotyczących skuteczności zapłodnienia in vitro konieczne jest zwrócenie uwagi do jakiego punktu początkowego i jakiego punktu końcowego (zakładanego celu) konkretne dane się odnoszą.  W zależności od punktu początkowego i końcowego można mówić o różnych wskaźnikach skuteczności.

Wskaźniki skuteczności

Jednym z ważnych źródeł danych dotyczących praktycznych aspektów stosowania metody zapłodnienia in vitro, w tym jej skuteczności, są publikowane corocznie w Stanach Zjednoczonych raporty przygotowywane przez Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób[1]. Powstają one na podstawie informacji przekazywanych przez większość klinik leczenia niepłodności działających na terenie USA. Raport opublikowany w 2018 r.[2] zawiera dane za rok 2016 opracowane na bazie informacji dostarczonych przez 463 kliniki  (na 502 istniejące).  Pierwsza część raportu przedstawia statystyki dotyczące cykli z użyciem „świeżych” embrionów powstałych z własnych komórek jajowych kobiety (w takich cyklach kobieta rozpoczyna procedurę zapłodnienia in vitro, jej jajniki są stymulowane i pobierane są komórki jajowe; uzyskane komórki jajowe są następnie zapładnianie i po kilku dniach embriony, które powstały są przenoszone do jamy macicy (tzw. transfer embrionów) – najczęściej przenosi się jeden lub dwa embriony; jeśli dojdzie do zagnieżdżenia i prawidłowego rozwoju dziecka, cykl kończy się porodem). W omawianym raporcie podanych jest 6 wskaźników skuteczności metody, w których przyjęte są różne punkty odniesienia:

1. odsetek cykli (cycles) skutkujących ciążą kliniczną (pregnancy)
2. odsetek cykli (cycles) skutkujących żywym urodzeniem (live birth)
3. odsetek cykli (cycles) skutkujących urodzeniem jednego dziecka (single-infant live birth)
4. odsetek transferów (transfers) skutkujących ciążą kliniczną  (pregnancy)
5. odsetek transferów (transfers) skutkujących żywym urodzeniem (live birth)
6. odsetek transferów (transfers) skutkujących urodzeniem jednego dziecka (single-infant live birth)

Wartość poszczególnych wskaźników jest różna. Poniższy wykres przedstawia dane dotyczące skuteczności w 2016 r. (wskaźniki: 1. 27,3 %, 2. 22,2 %, 3. 17,9 %, 4. 44,7 %, 5. 36,3 %, 6. 29,3 %).

Świadomość istnienia różnych wskaźników skuteczności jest istotna podczas analizowania informacji dotyczących skuteczności zapłodnienia in vitro, na przykład na stronach internetowych klinik leczenia niepłodności. Często nie jest łatwo w sposób jednoznaczny stwierdzić, jakie kryteria są przyjęte w podawanych danych na temat efektywności zastosowania metody. Analizując dane, trzeba być bardzo uważnym i najpierw spróbować odpowiedzieć na pytanie, jakim wskaźnikiem skuteczności ich autorzy się posługują. Niektórzy przyjmują za kryterium sukcesu ciążę, czasem biochemiczną (tzn. pozytywny test ciążowy), a czasem kliniczną. Dla innych miarą skuteczności jest urodzenia dziecka.

Liczba urodzeń

Gdy zastanawiamy się nad wskaźnikami skuteczności, to oczywiście najsensowniejszy wydaje się wskaźnik żywych urodzeń. Celem poddania się procedurze zapłodnienia in vitro nie jest przecież tylko zajście w ciążę, ale urodzenie dziecka. O skuteczności procedury mówi więc odsetek kobiet, które rozpoczęły cykl i urodziły dziecko lub dzieci. Warto zauważyć, że w pojedynczym cyklu z wykorzystaniem embrionów „świeżych” powstałych z własnych komórek jajowych skuteczność procedury w Stanach Zjednoczonych wynosi 22,2 %.  Oznacza to, że spośród 100 kobiet, które rozpoczęły procedurę, statystycznie w pojedynczym cyklu 22 urodziły dziecko/dzieci, dla 78 kobiet cykl zakończył się natomiast niepowodzeniem (tzn. nie doszło do narodzin).

Skuteczność metody zależy w sposób istotny od wieku kobiety. W cyklach z użyciem embrionów „świeżych” poczętych z własnych komórek jajowych skuteczność mierzona żywymi urodzeniami jest najwyższa u kobiet w wieku ok. 25 lat i wynosi ponad 30 % (czyli na 100 kobiet rozpoczynających cykl ponad 30 urodziło). Odsetek urodzeń utrzymuje się na tym poziomie do około 30 roku życia, a później zaczyna spadać. W wieku 37 lat wynosi on około 20%, a powyżej 40 roku życia skuteczność metody spada poniżej 10%. Prawidłowość tę ilustruje poniższy wykres.

Wskaźnik kumulacyjny

W przypadku nieskuteczności procedury w pierwszym cyklu, próby zapłodnienia in vitro są zazwyczaj ponawiane. W następnych cyklach mogą być użyte niewykorzystane przy pierwszym podejściu własne embriony, które zostały zamrożone. Jeśli w kolejnych próbach transfer embrionów zamrożonych nie doprowadzi do ciąży i urodzenia dziecka, kobieta może być poddana ponownie stymulacji hormonalnej w celu pobrania z jej jajnika nowej puli komórek jajowych i poczęcia z ich wykorzystaniem nowych embrionów, które następnie mogą zostać przeniesione do jamy macicy. O efektywności takiego postępowania mówi kumulacyjny wskaźnik skuteczności, który w raportach amerykańskich jest definiowany jako szansa  urodzenia dziecka po transferach embrionów odbywających się w okresie 1 roku od rozpoczęcia cyklu.

Statystyki ze Stanów Zjednoczonych za 2019 rok podają, że wskaźnik kumulacyjny skuteczności metody zapłodnienia in vitro wynosi maksymalnie ok. 60 % (dla kobiet poniżej 35 roku życia). Oznacza to, że w najkorzystniejszych okolicznościach statystycznie urodzin dziecka doczeka się maksymalnie ok. 60 kobiet na 100 poddających się procedurze zapłodnienia pozaustrojowego.

Podsumowanie

Dane statystyczne ze Stanów Zjednoczonych wskazują, że w najlepszym przypadku przy gotowości na wielokrotne ponawianie procedury pobierania komórek jajowych i dokonywania transferów embrionów, u kobiet poniżej 35 roku życia, skuteczność zapłodnienia in vitro wynosi maksymalnie ok. 60%. Skuteczność pojedynczego cyklu z użyciem embrionów „świeżych” wynosi nieco ponad 20 %. Dane te potwierdzają, że zapłodnienie in vitro w znacznym odsetku kończy się niepowodzeniem. Ewentualne powodzenie tego procesu zależy od wielu czynników, np.  wieku kobiety, czy sprawności technicznej i doświadczenia zespołu wykonującego zapłodnienie in vitro.

[1] Centers for Disease Control and Prevention (CDC) to agencja rządu federalnego Stanów Zjednoczonych z siedzibą w Atlancie, która wchodzi w skład Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej. Do podstawowych zadań CDC należy zapobieganie, monitoring i zwalczanie chorób oraz promocja zdrowia środowiskowego i edukacji zdrowotnej w społeczeństwie amerykańskim. Więcej informacji: https://www.cdc.gov/

[2] Zob. Centers for Disease Control and Prevention, 2016 Assisted Reproductive Technology National Summary Report, Atlanta 2018. Tekst raportu: https://www.cdc.gov/art/pdf/2016-report/ART-2016-National-Summary-Report.pdf